Der Tumorschmerz
Tumorschmerzen werden von betroffenen Patienten in 70%, in fortgeschrittenen Krankheitsstadien noch häufiger, als Hauptsymptom angegeben. Obwohl wirksame Methoden der Schmerzbehandlung bekannt und zumindest in den Industrieländern verfügbar sind, werden leider viele Patienten mit einem Tumorschmerz aus Unkenntnis, Furcht vor Suchtentstehung und restriktiver Gesetzgebung nicht ausreichend analgetisch therapiert.
Bei richtiger Anwendung der schmerztherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten beträgt die Erfolgsquote bei Tumorschmerzen 90%.
Schmerztherapie und dadurch erzielte Schmerzfreiheit ist jedoch bei Tumorleiden einer der wichtigsten Faktoren zur Erhaltung von Lebensqualität und eine zumeist notwendige Ergänzung kausaler, d.h. ursächlicher Therapiemöglichkeiten. Wichtig ist, dass zur Behandlung des Tumorschmerzes alle diese Methoden in ein umfassendes Behandlungskonzept eingebunden sind, das das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden soweit wie irgend möglich fördert. Als Leitlinie der Schmerztherapie und grobe Orientierung, die jedoch unbedingt den Erfordernissen des einzelnen Patienten angepasst werden muss, kann ein Stufenschema wie das der Weltgesundheitsorganisation, dienen:
- A. Kurative Therapie (eine auf Heilung ausgerichtete Behandlung):
- Operation, Chemo- und Strahlentherapie
- B. Palliative Therapie (krankheitsmildernde Behandlung, ohne zu heilen):
- Orale Therapie nach Stufenplan und Zeitschema (WHO-Schema).
- C. Alternative palliative Verfahren: Nerven- bzw. rückenmarksnahe Blockaden mit Lokalanästhetika, ev. kontinuierlich mit Katheter
- Peridurale und spinale Opiatanalgesie (rückenmarksnahe Betäubung mit opiumähnlichen Substanzen) mit/ohne Port oder Pumpe
- Permanente (neurolytische) Blockaden (Zerstörung schmerzleitender Nerven)
- Neurochirurgische Verfahren (operative Unterbrechung der Schmerzreizleitung)
Grundzüge der medikamentösen Behandlung bei Tumorschmerzen
Nicht alle Schmerzen, unter dem ein Tumorpatient leidet, sind Tumorschmerzen, also durch den Tumor verursacht. Die meisten Patienten haben gleichzeitig mehrere Schmerzursachen, von denen der Schmerztherapeut eine möglichst zutreffende Vorstellung haben sollte.
Vor allem myofasziale Schmerzen, d.h. Schmerzen die von Muskeln oder deren Bindegewebsumhüllung ausgehen, die durch lange Bettlägerigkeit und Verspannungen begünstigt werden, treten häufig auf und können mit einfachen Mitteln (Lagerung, Mobilisation, Massage, örtlichen Betäubungen, Mittel zur Muskelentspannung, einfacheSchmerzmittel ) behandelt werden, ohne dass z.B. eine Erhöhung der bereits gegebenen Opiatdosis erforderlich ist.
Eine Schmerzmittelgabe auf Dauer sollte grundsätzlich nach festem Zeitschema erfolgen, entsprechend der Wirkdauer der Substanzen (siehe WHO-Schema).
Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Schmerzspitzen kann zur Basismedikation bei Bedarf ein weiteres Schmerzmittel gegeben werden.
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin (= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Patienten kommt dafür die schneller im Darm resorbierbare wässrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann.
Ist der Patient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster eingestellt, so kann bei Schmerzspitzen zusätzlich die schnell resorbierbare sublinguale, d.h. unter der Zunge verabreichte Form gegeben werden.
Wird die Basismedikation mit dem Schmerzpflaster auf Fentanylbasis durchgeführt, so können Schmerzspitzen mit einer Fentanyl-Darreichungsform abgefangen werden, die mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert wird (sog. "Fentanyl-Lutscher").
Eine Kombination von Opioiden muss wegen des Agonisten/Antagonisten-Problems (= teilweise gegenseitige Wirkungsaufhebung) unterbleiben.
Die Gabe von sog. Co-Analgetika, welche die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen kann auf allen Therapiestufen nützlich sein, ihre Indikationen sind davon eher unabhängig.
Kortikoide sind nützlich bei entzündlicher Schwellung, Hirndruck und auch, als erwünschte Nebenwirkung, zur Appetitanregung.
Psychopharmaka, insbesondere Neuroleptika und Antidepressiva, können den psychischen Zustand des Patienten stabilisieren helfen und eventuell Schmerzmittel einsparen. Ihre Verwendung sollte sorgsam bedacht werden, weil sie die Entscheidungsfähigkeit und die Fähigkeit zur Auseinandersetzung mit der Krankheit stark beeinträchtigen können. Sie sollten keinesfalls als Ersatz für menschliche Zuwendung missbraucht werden.
Biphosphonate können infiltratives Wachstum von Knochen- metastasen hemmen und dadurch den Tumorschmerz lindern.
Eine Zusatzmedikation zur Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie, wie z.B. Abführmittel, Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Ulkusprophylaxe (= Mittel zur Verhinderung eines Magen/Darm-Geschwürs), ist regelmässig erforderlich.
Komponenten der Stufentherapie:
Periphere Analgetika (= Mittel die vorwiegend am Ort der Schmerzentstehung wirken) sind besonders bei Knochen- und Muskelschmerzen angezeigt und können auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien wirksam sein.
Zentral wirksame Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) ohne BTM- (= Betäubungsmittelgesetz-) Rezeptpflicht (= nicht unter das Betäubungsmittelgesetz fallend) können ausreichend wirksam sein; Abführmittel sind bei ständiger Codein-Einnahme regelmäßig notwendig.
Mit dem Übergang auf die systemische orale Opiattherapie (= opiumhaltige Tabletten, Tropfen, Pflaster, die auf das Nervensystem wirken) sollte gerade bei Tumorschmerzen nicht zu lange gezögert werden. Sie gilt heute als bewährte Standardmethode nicht nur für präfinale (= vor dem Tod stehende), sondern vor allem auch für ambulante Patienten mit schweren Schmerzen und kann sehr zur Erhaltung einer zufriedenstellenden Lebensqualität beitragen.
Die zusätzliche Gabe von Abführmittel ist bei Einnahme von opiumähnlichen Medikamenten fast immer erforderlich.
Atemdepression (= Abflachung der Atemzüge und damit behinderte Sauerstoff- aufnahme und Kohlendioxidabgabe) als Nebenwirkung spielt meist keine Rolle, da der Schmerzreiz sozusagen antagonistisch (= entgegen) wirkt.
Bei Opiat-Gabe sollten auch Synergismen (= gegenseitig unterstützende, verstärkende Wirkungen) bei gleichzeitiger Einnahme von z.B. Benzodiazepinen bedacht werden. Die übrigen Nebenwirkungen sind nach heutiger Erfahrung erstaunlich gering. Durch die Einnahme in festen Zeitintervallen kann eine Abhängigkeit vermieden werden, sie tritt bei Patienten, die z.B. Morphin ausschließlich zur Analgesie (= Schmerzbekämpfung) einnehmen, nur selten auf. Die entstehende Miosis (= Engstellung der Pupille) stört meist wenig.
Dass die Befürchtung, süchtig zu werden, nur selten auftritt, bedarf näherer Erläuterung bei Patienten und Ärzten. Die erforderliche Dosis liegt meist zwischen 30 und 100mg pro Tag für orales (= durch den Mund eingenommenes) Morphin, jedoch mit erheblichen individuellen Unterschieden. Selten benötigen einzelne Patienten weit höhere Dosen, z.B. 500 mg Morphin pro Tag und mehr. Eine Notwendigkeit zur Dosiserhöhung durch Adaptation (= Anpassung des Organismus an veränderte Bedingungen) oder Toleranzentwicklung (= zunehmender Wirkungs- verlust) soll selten, manchmal sollen sogar Dosisreduktionen möglich sein.
In anderen Studien war hingegen eine Verdopplung der Dosis während der Therapiedauer vor allem bei Patienten mit Krebsschmerzen erforderlich.
