Der Gesichtsschmerz
Wenn chronische Gesichtsschmerzen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, dass bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch / psychotheraputische Interventionen erfolgen.
1. Primär chronische Gesichtsschmerzen
Der Begriff "primär chronische Gesichtsschmerzen" bezeichnet Gesichtsschmerzen, die nicht als Symptom auf eine organische Grundkrankheit zurückzuführen sind und deshalb auch nicht kausal (= ursächlich) behandelt werden können. Die Diagnose "primäre Gesichtsschmerzen" ist erst dann definitiv, wenn alle möglichen Ursachen durch Untersuchungen ausgeschlossen wurden. Dies bedeutet, dass zum Ausschluss möglicher Grund- krankheiten verschiedene Fach- bereiche an der Diagnosestellung beteiligt sein müssen.
Idiopathische Trigeminusneuralgie
Das charakteristische Schmerzbild ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerzbereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervenastes. In der Regel treten die Attacken streng einseitig auf. Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Bei stärksten Schmerzattacken treten Zuckungen der Gesichtsmuskulatur hinzu (Tic douloureux). Im Anfall ist die betroffene Gesichtspartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Schmerz kann Tränensekretion ausgelöst werden. Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nervenaustrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger. Die sekundäre Form einer Trigeminusneuralgie kommt in einer Häufigkeit von 3-5% bei der Multiplen Sklerose vor.
Chronische atypische Gesichtsschmerzen
Dieser Begriff bezeichnet Gesichtsschmerzen, die zwar vorwiegend im Bereich des Trigeminus, jedoch nicht streng anfallsartig auftreten. Die Schmerzregion ist in der Regel nicht mit dem Ausbreitungsgebiet des mutmaßlich betroffenen Nervenastes identisch, nicht selten sind auch beide Gesichtshälften betroffen. Es sind keine deutlichen Auslösemechanismen vorhanden. Häufig liegen bei atypischen Gesichtsschmerzen psychische Überlagerungen vor (z.B. depressive Verstimmung).
Intermedius-Neuralgie
Diese Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohres, zum Gesicht, bis hin zum Gaumendach und Oberkiefer in Verbindung mit gesteigertem Speichelfluss.
Glossopharyngeus-Neuralgie
Diese Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch streng einseitige, anfallsartig einschiessende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachens, des weichen Gaumens und des Zungengrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne. Eine weitere Ähnlichkeit mit der Trigeminus- Neuralgie besteht darin, dass oft Triggermechanismen im Schmerzbereich vorliegen. Synkopen (= kurze Bewusstlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äusserst selten sein.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Mandelregion eine typische Schmerzattacke ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, dass auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen Attacken ausgelöst werden können.
Laryngeus-superior-Neuralgie
Diese Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch heftige, attackenförmige Beschwerden, die bis zu 2 Minuten anhalten. Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kieferwinkel) bis zum Ohrläppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossopharyngeus-Neuralgie Anlass. Die Beschwerden treten streng einseitig auf.
Sluder-Neuralgie (=Neuralgie des Ganglion pterygopalatinum)
Diese Gesichtsschmerzen sind charakterisiert durch längerdauernde Attacken (bis zu 20 Minuten) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können.
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nasenwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr.
Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz.
Charlin-Syndrom (=Nasoziliaris-Neuralgie)
Die einseitig auftretenden Gesichtsschmerzen sind gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nasenrücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweissekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirnhälfte. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Neck-Tongue-Syndrom
Der Vollständigkeit halber muss unter Gesichtsschmerzen (chronische) auch dieses Schmerzbild aufgeführt werden.
Diagnostik
Ausführliche Anamneseerhebung, neurologische Unter- suchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Hirnwasseruntersuchung).
Therapie:
Peripher und zentral wirksame Analgetika, Antikonvulsiva, Psychopharmaka, Therapeutische Lokalanästhesie, Stellatumblockade (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich), Transkutane elektrische Nervenstimuation (TENS), Thermo-und Kryokoagulation des Ganglion Gasseri, Psychologische Intervention (Erlernung von Entspannungstechniken).
2. Sekundäre oder symptomatische Gesichts- schmerzen
Dieser Begriff bezeichnet chronische Gesichts- schmerzen, die als Symptom (= Krankheitszeichen) auf eine fassbare organische Grundkrankheit zurückzuführen sind.
Chronische Gesichtsschmerzen mit intrakranieller (= innerhalb des Schädels liegender) Ursache
Nach Thoden (1987) sind 5% aller paroxysmalen Schmerzen im Trigeminus-Bereich auf einen Tumor, hauptsächlich im Bereich der Felsenbeinspitze zurückzuführen. Aber auch ein Kleinhirnbrückenwinkeltumor oder ein Aneurysma (= umschriebene, krankhafte Wandausbuchtung eines Blutgefässes) der A. carotis interna (= innere Halsschlagader) kann eine "idiopathische" Trigeminusneuralgie auslösen. Darüber hinaus ist bekannt, dass ständiger mechanischer Druck auf die Trigeminuswurzel, z.B. durch eine Gefäßschlinge, paroxysmale (= attackenförmige) Schmerzen auslösen kann, aber nicht muss, denn bei Obduktionen (= Leichenschau) wurden entsprechende Befunde erhoben, ohne dass die Patienten zu Lebzeiten an einer Trigeminus- Neuralgie gelitten hätten. Selten treten atypische Gesichtsschmerzen, also länger anhaltende Schmerzzustände bis hin zu Dauerschmerz nach einem apoplektischen Insult (=Schlaganfall) auf. Die Therapie dieser Gesichtsschmerzen richtet sich logischerweise nach dem Grundleiden.
Gesichtsschmerzen mit extrakranieller (= außerhalb des Schädels liegender) Ursache
Eine Vielzahl möglicher Ursachen kann zu Gesichtsschmerzen führen: traumatische (= verletzungsbedingte) und entzündliche Prozesse, Affektionen (= Erkrankungen) im Bereich der Nasennebenhöhlen, Zahn- und Kieferaffektionen, Fehlfunktionen der Kiefergelenke, aber auch Affektionen in der Augenhöhle (z.B. Glaukom). Das Schmerzbild entspricht in der Regel den atypischen Gesichtsschmerzen.
Primär muss die Ursache therapiert werden, dennoch persistieren häufig die Gesichtsschmerzen, so dass dann die Therapiemaßnahmen zur Behandlung des primären atypischen Gesichtsschmerzes versucht werden können.
Fehlfunktionen des Kiefergelenkes werden zu häufig als Ursachen von Schmerzen im Temporalbereich (= Schläfe) und im lateralen Oberkiefer diagnostiziert. Die veraltete Bezeichnung "Costen-Syndrom" wird zunehmend durch den Begriff "Myofaziale Dysfunktion" ersetzt. Häufig kauen die Patienten nur einseitig. Die Kieferorthopäden verordnen häufig Aufbissschienen. Schmerztherapeutisch bewährt hat sich die wiederholte Infiltration der Kaumuskulatur mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum. Vor allem in Hinblick auf ein mögliches Rezidiv (= Rückfall) ist EMG-Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung elektrischer Signale aus der Muskulatur) zu empfehlen.
Gesichtsschmerzen bei systemischen Erkrankungen
Bei ca. 8-15% aller Patienten mit multipler Sklerose treten im Verlauf der Erkrankung Gesichtsschmerzen auf, die wie eine idiopathische Trigeminus- Neuralgie imponieren.
Zur Therapie sind zunächst Antikonvulsiva das Mittel der Wahl, weiters sprechen diese paroxysmalen Trigeminus-Attacken auch sehr gut auf die Behandlung mit Lokalanästhetika an.
Seltener treten chronische Gesichtsschmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie (Diabetes mellitus, alkoholtoxisch) auf. In der Regel imponieren die Beschwerden wie atypische Gesichtsschmerzen. Meist ist mit Lokalanästhetika ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erzielen.
Schmerzzustände nach Herpes zoster
Die sogenannte postherpetische Neuralgie oder postzosterische Neuralgie (PZN) kann im Bereich aller 3 Trigeminusäste auftreten und Gesichtsschmerzen verursachen, bevorzugt jedoch im 1. Ast.
Die Patienten klagen in der Regel über einen stechenden, brennenden und bohrenden Dauerschmerz mit unterschiedlicher Intensität im Tagesverlauf. Meist bestehen im betroffenen Nervenbereich Hyp- und Dysästhesien (= verminderte und schmerzhafte Empfindungen). Fast regelmäßig finden sich die typischen narbigen Abheilungen. Weitere Herpes zoster Erkrankungen im Kopf/Gesichtsbereich.
Die Therapie ist wie auch bei einer Zoster-Neuralgie in anderen Körperbereichen schwierig. Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) wirken in der Regel nicht oder ungenügend. Deutlicher wirksam ist wie bei atypischen Gesichtsschmerzen die Verordnung von schmerzdistanzierenden Antidepressiva. Die beste therapeutische Wirksamkeit erzielt der Schmerztherapeut bei diesen Gesichtsschmerzen mit der Anwendung langwirkender Lokalanästhetika. Hilfreich kann auch eine oberflächliche Kältebehandlung mit einem trockenen, kalten Luftstrom sein (z.B. Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder elektrisches Kälteaggregat).
Aurikulotemporalis-Syndrom
Das Schmerzbild ist charakterisiert durch anfallsartig auftretende brennende Schmerzen prä- und periaurikulär (= vor und um das Ohr herum), vor allem an der Schläfe.
Der Patient verspürt im betroffenen Bereich ein Wärme- oder Spannungsgefühl. Diagnostisch richtungsweisend ist eine Hautrötung und Hyperhidrose (= vermehrtes Schwitzen) im korrespondierenden Hautbereich. In der Regel liegt anamnestisch eine Parotiserkrankung (= Erkrankung der Ohrspeicheldrüse) vor, meist entzündlicher Natur.
Zur Therapie eignen sich besonders wiederholte Blockaden des Nervus mandibularis sowie flächenhafte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet. In hartnäckigen Fällen sind Stellatumblockaden (= Blockaden einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) zu empfehlen. Ist das Schmerzbild mehr atypischer Natur (nicht ausgesprochen attackenförmig), können auch schmerzdistanzierende Antidepressiva versucht werden.
Processus-styloideus- Syndrom (Eagle-Syndrom)
Das Schmerzbild ist gekennzeichnet durch länger anhaltende bohrende und drückende halbseitige Gesichtsschmerzen, die oft mit seitengleichen Kopfschmerzen vergesellschaftet sind. Als mögliche Ursachen gelten ein verlängerter Processus styloideus oder auch eine Insertionstendopathie (= Sehnenerkrankung an ihrem Ansatz).
Therapeutisch kann die Spitze des Processus styloideus (= verlängerter Knochen hinter dem Ohr) operativ entfernt werden, weiters können wiederholte Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum, auch mit Kortikoidzusatz, hilfreich sein.
Kardial (= das Herz betreffend) bedingte Gesichtsschmerzen
Bei linksseitigen, atypischen Gesichtsschmerzen im Bereich des N. mandibularis sollte immer eine internistische Untersuchung erfolgen, unter besonderer Berücksichtigung der koronaren (= die Herzkranzgefäße betreffende) Durchblutungssituation. Meist besteht bereits eine entsprechende Medikation. Nach Optimierung derselben klingen die linksseitigen Unterkieferschmerzen oft prompt ab.
Iatrogene (= durch ärztliche Einwirkung entstandene) Gesichtsschmerzen
Nach neurochirurgischen Interventionen wegen Gesichtsschmerzen tritt in seltenen Fällen die gefürchtete "Anaesthesia dolorosa" (= äußerst schmerzhafter Sensibilitätsausfall) auf. Diese kann auch noch Monate nach der Operation einsetzen.
Anfänglich bestehen Missempfindungen, die sich allmählich ins Unerträgliche steigern. Der Schmerzcharakter wird von den betroffenen Patienten oft mit brennend und glühend bezeichnet, manchmal auch als "rohes Fleisch" im Gesicht. Diese heftigsten Gesichtsschmerzen sind leider äußerst therapieresistent. Meist kommt man um die Verordnung von Betäubungsmitteln nicht herum.
