Die Rückenschmerzen
Eine große Bedeutung spielen chronische Rückenschmerzen in den Statistiken der Kranken- und Rentenversicherungen: Bei Männern sind Rückenschmerzen mit 14 % die häufigste Ursache für Krankheitsausfälle, bei Frauen mit 11% die zweithäufigste.
Etwa 30-40% der Patienten klagen über von der Wirbelsäule ausgehende oder dort empfundene Rückenschmerzen. Die Wirbelsäule als statisches Achsenorgan ist in dieser Funktion großen Belastungen ausgesetzt, entsprechend häufig treten Verschleisserscheinungen auf, die über die normale Abnützung hinausgehen und deshalb oft Beschwerden verursachen. Es ist jedoch stets zu bedenken, dass auch höhergradige Verschleissprozesse nicht unbedingt mit Rückenschmerzen einhergehen müssen, auch gibt es keine statistische Korrelation zwischen dem Ausmaß der abnutzungsbedingten Veränderungen und der geklagten Schmerzintensität.
Das Vorhandensein abnutzungsbedingter Veränderungen, die theoretisch die geklagten Beschwerden verursachen können, darf deshalb nicht dazu verleiten, eine weitergehende Diagnostik zu unterlassen.
Vertebragene (von der Wirbel- säule ausgehende) Rücken- schmerzen können auf die Schädigungsregion (Bewegungs- segment) beschränkt bleiben und/oder in das Versorgungsgebiet eines irritierten oder geschädigten Nerven (pseudoradikuläres oder radikuläres Syndrom) ausstrahlen. Diffuse, in die Peripherie projizierte Schmerzen ohne fassbare Nervenstörung, begleitet von Krankheitszeichen, die dem vegetativen, unwillkürlichen Nerven- system zuzuordnen sind (z.B. örtlich vermehrte Schweißbildung), sprechen für die Funktionsstörung des Grenzstranges (= vegetative Nerven- strukturen beiderseits der Wirbelsäule).
Das Halswirbelsäulensyndrom (HWS-Syndrom) oder auch Zervikalsyndrom genannt, ist ein Sammelbegriff für von der Halswirbelsäule ausgehende oder den Halswirbelsäulenbereich betreffende Rückenschmerzen. Die mit Abstand häufigste Ursache sind Störungen im Bereich der gelenkigen Wirbelverbindungen, die sog. "Wirbelblockierungen".
In der Regel klagen die Patienten über Rückenschmerzen bzw. Nackenschmerzen, die in die Schultern, manchmal bis in die Arme oder auch in den Hinterkopf / die Stirn ausstrahlen können. Meist ist die Muskulatur neben der Wirbelsäule verhärtet, häufig verbunden mit einer schmerzhaft eingeschränkten Kopfbeweglichkeit. Vielfach besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen der Halswirbelsäule.
Zum Ausschluss eines die Nervenwurzeln betreffendes Krankheitsgeschehens (radikulären Symptomatik), bedarf es immer einer fachlichen Abklärung.
Heftigste Schmerzzustände mit dadurch erzwungener Fehlhaltung (Schiefhaltung) werden als "akuter Tortikollis" bezeichnet. In Abhängigkeit von der Höhe der
Störung unterscheidet man das HWS-Syndrom (Zervikalsyndrom) in:
Oberes HWS-Syndrom (Zervikalsyndrom)
Die typischen Krankheitszeichen sind in der Literatur unterschiedlich dargestellt (Kügelgen et Hillemacher 1989, Kocher et al. 1980, Dahmen et al. 1985). Gemeinsames Merkmal sind
Nackenschmerzen mit Schmerzausstrahlung nach oben in den Kopf, da sich die Störungen überwiegend auf die Nervenwurzel des 2. Halswirbels konzentrieren. Die Schmerz- einstrahlung in den Hinterkopf, teilweise auch bis zur Stirnregion ziehend, führt häufig zur Diagnose eines zervikogenen oder vertebragenen Kopfschmerzes.
Inwieweit die HWS-spezifische "Unko- vertebralarthrose" (= Erkrankung des "Halb- gelenks" zwischen zwei Wirbelkörpern) über eine Einengung der Wirbelsäulenschlagader (A. vertebralis) im Foramen intervertebrale (Zwischenwirbelloch) ein zervikozephales (Hals und Kopf betreffendes) Krankheitsbild verursachen kann, ist noch nicht endgültig geklärt.
Mittleres HWS-Syndrom (Zervikalsyndrom): Typische Schmerzen treten im Bereich der Halswirbel 3, 4, 5 auf und strahlen in die Schulterblätter, auch bis über die Schulter aus. Beim radikulären Syndrom treten Störungen der Nervenfunktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf. Ganz selten kommt es auch zu Zwerchfellähmung. Beim radikulären Syndrom der Nervenwurzel des 5. Halswirbels ist der M. biceps brachii betroffen.
Unteres HWS-Syndrom (Zervikalsyndrom): Da die Nervenwurzeln des 6. bis 8. Halswirbels und des 1. Brustwirbels betroffen sind, können diese Rückenschmerzen bis in den Kleinfinger ausstrahlen. Meist wird dieser Schmerzzustand mit "Zervicobrachialgie" (Schulter-Arm-Syndrom) bezeichnet, obwohl streng genommen das Zerviko-Brachialgie -Syndrom mit einer radikulären Symptomatik einhergeht.
Die pseudoradikuläre Ausstrahlung in die Arme fällt noch unter den Begriff "Zervikalsyndrom".
Bei Störung der Nervenwurzel des 1. Brustwirbels kann sich ein Horner-Syndrom (Augenlidsenkung, Verengung der Pupille, Zurücksinken des Augapfels) ausbilden.
Das Brustwirbelsäulen- (BWS-) Syndrom ist ein Sammelbegriff für Rückenschmerzen, die von der Brustwirbelsäule ausgehen oder den Brustwirbelsäulenbereich betreffen. Von den Abschnitten der Wirbelsäule ist die BWS hinsichtlich Rückenschmerzen prozentual am wenigsten betroffen. Statisch-dynamische Faktoren spielen hier eine untergeordnete Rolle, es dominieren reflektorische (von einem anderen erkrankten Organ ausgehende, reflexartige) Störungen, hauptsächlich im myofaszialen (Muskeln und deren Gewebsumhüllung betreffenden) System. Nicht selten sind auch Interkostalneven (Zwischen- rippennerven) im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik beteiligt. Eine radikuläre Symptomatik kann leicht übersehen werden, da z.B. bei motorischen Ausfällen kaum eine körperliche Beeinträchtigung eintritt, es sei denn, es sind mehrere Zwischenrippennerven betroffen, was dann zu einer Störung der Lungenfunktion führen kann.
Der Schmerzcharakter im Bereich der Brustwirbelsäule wird von den Patienten meist mit dumpf und drückend angegeben. In der Regel ist die Muskulatur neben der Wirbelsäule verhärtet und druckschmerzhaft. Oft besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen der Wirbelkörper.
Relativ häufig treten Rückenschmerzen im Rahmen von Wachstumsstörungen auf (z.B. Morbus Scheuermann, Skoliose), begünstigt durch die damit verbundene Fehlhaltung.
Das BWS-Syndrom kann auch Folge von zusammengebrochenen Wirbeln aufgrund einer Osteoporose sein. Nicht selten stellt sich ein BWS-Syndrom auch nach einem unfallbedingten Wirbelbruch ein.
Viszerale (die Eingeweide betreffende) Übertragungsschmerzen sind stets in die differentialdiagnostischen Erwägungen mit einzubeziehen. Störungen bzw. Krankheiten von Herz und Bauchspeicheldrüse führen oft zu Beschwerden zwischen den Schulter- blättern. Auch Erkrankungen der Speiseröhre, Pleura (Brustfell) und Fehlbildungen der Brustaorta können zu Beschwerden in der BWS-Region führen.
Das Lendenwirbelsäulensyndrom (LWS- Syndrom) ist ein Sammelbegriff für Rückenschmerzen bzw. Kreuzschmerzen, die aufgrund degenerativer Wirbelsäulen- veränderungen oder statisch-muskulär bedingter Störungen von der Lendenwirbel- säule ausgehen oder den Lendenwirbel- säulenbereich betreffen. Die Lenden- wirbelsäule ist großen statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt, weshalb haupt- sächlich dieser Wirbelsäulenabschnitt von Schmerzsyndromen betroffen ist.
Als Schmerzursache stehen wie bei der Halswirbelsäule übermäßige degenerative Veränderungen im Vordergrund, wobei der Bandscheibe eine Schlüsselrolle zufällt. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment wird durch diese Bandscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen beeinträchtigt werden. Die Wirbelkörper können sich dann gegeneinander verschieben, worunter die kleinen Wirbelgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen Veränderungen reagieren (Spondylarthrosen). Mit zunehmender Bandscheibendegeneration nähern sich die Wirbelkörper einander und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung (krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochondrose). Allmählich kommt es zu einer Versteifung, die an sich der Entstehung von Rückenschmerzen entgegen wirkt ("wohltuende Versteifung im Alter").
Jede Phase dieser fortschreitenden Degeneration kann im Bewegungs- segment Rückenschmerzen verur- sachen, die auch mit pseudoradikulärer oder gar radikulärer Symptomatik (Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) einhergehen können. Verschleiss- prozesse, die über die normale, altersentsprechende Abnutzung hinaus- gehen, können auch zu einer Verengung des Spinalkanals führen und in den betroffenen Segmenten Rücken- schmerzen hervorrufen, bei ent- sprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu (pseudoradikuläre, radikuläre Ausstrahlungen in die Beine, Claudicatio spinalis (Funktionsbeein- trächtigung der Beine aufgrund einer Durchblutungsstörung im Rückenmark)). Die kleinen Wirbelgelenke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facettengelenke genannt werden, können auch isoliert, also unabhängig vom Einfluss der Bandscheibendegeneration arthrotische Veränderungen erfahren und dann ebenfalls schmerzhafte Blockierungen des Bewegungssegmentes hervorrufen. Auch im Bereich der Zwischenwirbellöcher können isolierte Störungen auftreten, die die zugehörigen Nervenwurzeln irritieren oder gar schädigen und dann zu Rückenschmerzen führen. Ein Bandscheibenvorfall erfolgt meist dorsolateral (seitlich und nach hinten) und kann schon bei geringem Ausmass das Bewegungssegment blockieren. In der dorsolateralen Region kann aber auch die Nervenwurzel direkt tangiert bzw. eingeklemmt werden und ausstrahlende Krankheitszeichen bewirken.
90% aller Bandscheibenvorfälle finden in den Etagen L4/L5 und L5/S1 statt (Sehhati-Chafei 1988). Diese bevorzugte Lokalisation führt dazu, dass häufig die Diagnose "Lumboischialgie" gestellt wird, da die oberen Anteile des Plexus ischiadicus (Nervengeflecht aus dem der Ischiasnerv entstammt) bzw. Plexus sacralis (Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) den Nervenwurzeln L4 und L5 entstammen.
Patienten mit Rückenschmerzen (vertebragene Schmerzen) nach Bandscheibenoperationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäss nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, dass auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, dass der degenerative Prozess noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen.
Nicht selten gibt es Patienten, bei denen nach mehrfachen Bandscheiben-Operationen wegen Instabilität eine Spondylodese (operative Wirbelsäulenversteifung) durchgeführt werden musste. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wirbelsäulenversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, dass die Indikation zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist.
Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerzen" in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente Rückenschmerzen.
Beim sog. Cauda-Syndrom (Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine), ebenso bei motorischen Defiziten (Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muss operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen.
Segmentale Rückenschmerzen mit und ohne Schmerzausstrahlungen, können auch von den Muskeln neben der Wirbelsäule selbst und/oder den zugehörigen Sehnen ausgehen ("myo- fasciales Syndrom"). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so dass das Bild eines vertebragenen (von der Wirbelsäule aus- gehenden) Rückenschmerzes vorgetäuscht wird. Häufig haben Rückenschmerzen auch ihren Ursprung in den Ilio- sakralgelenken (gelenkartige Verbindung zwischen Darm- und Kreuzbein). Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich (unterer Lendenwirbelsäulen- und oberer Kreuzbeinbereich), aber auch typischerweise über Schmerzen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Beine (Gesäß, hinterer und seitlicher Oberschenkel bis zur Wade und evtl. Ferse).
Neurologische Ausfälle (Nervenstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose "Lumboischialgie".
Auch ein sog. Beckenringsyndrom kann mit Rückenschmerzen einhergehen.
Die Sakralgie bezeichnet Rückenschmerzen in der Kreuzbeingegend, z.B. infolge Kompression (Einklemmung) der Nervi clunium recurrentes in den Kreuzbeinlöchern, bei Sakralisation (Verschmelzung des 5 Lendenwirbels mit dem Kreuzbein), häufig mit einer Erkrankung der Iliosakralgelenke einhergehend.
Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild.
Werden Rückenschmerzen bei Beanspruchung der Wirbelsäule verstärkt oder ausgelöst, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Rückenschmerzen, die von der Wirbelsäulenfunktion unabhängig sind, sprechen mehr für Störungen im Bereich der Wirbelkörper.
Rückenschmerzen, die von Muskeln und deren Bindegewebsumhüllung ausgehen (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung) werden durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegen aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., sie treten in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt".
Akut auftretende Rückenschmerzen im Rahmen eines LWS-Syndroms sind häufig bandscheibenbedingt, können aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wirbelgelenke) ausgelöst werden.
Akute Rückenschmerzen, die mit einer monoradikulären Symptomatik (Krankheitszeichen 1 Nervenwurzel betreffend) einhergehen, sind sichere Anzeichen eines Bandscheibenvorfalls, gleiches gilt für akute Schmerzen im Zusammenhang mit einem Cauda-Syndrom (Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine).
Rückenschmerzen beim Husten und Pressen sind typisch für Nervenwurzelkompressionen, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenvorfalls.
Rückenschmerzen, die bei Erschütterung auftreten, können von einer Spondylitis (Entzündung an der Wirbelsäule) verursacht werden.
Rückenschmerzen, die bevorzugt nachts und morgens auftreten, weisen auf eine generalisierte Wirbelsäulenerkrankung hin, z.B. Osteoporose oder Morbus Bechterew.
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Nervenwurzeln L1 (1. Segment der Lendenwirbelsäule) und L2 hin.
Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschenkel bemerkbar.
Die Meralgia paraesthetica (Schmerzstörung im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis, rumpfnahe an der Außenseite des Oberschenkels) ist dagegen eine periphere Nervenstörung. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit vom vorderen inneren Oberschenkel bis zur Schienbeinvorderfläche reichend, betreffen die Wurzel L4.
Beschwerden, die von der Außenfläche des Oberschenkels über den äußeren seitlichen Unterschenkel zum Fußrücken und zur Großzehe ziehen, sind L5 zugeordnet, während die S1-Wurzel (1. Nervenwurzel im Kreuzbeinbereich) für den hinteren Oberschenkel, hinteren seitlichen Unterschenkel, seitlichen Fußrand und
die Zehen 3-5 verantwortlich ist.
Behandlung der Rückenschmerzen (vertebragene Schmerzen)
Grundsätzlich muss zunächst versucht werden, durch eine geeignete Diagnostik eine für die geklagten Rückenschmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken.
Gelingt dies, so wird diese zunächst kausal behandelt.
Wenn dennoch Schmerzen verbleiben oder keine eindeutige, spezifisch behandelbare Schmerzursache gefunden wurde, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.
Länger bestehende Rückenschmerzen erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren.
Medikamentöse Behandlung bei Rückenschmerzen (vertebragene Schmerzen)
Akut und subakut können bei Rückenschmerzen zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (Rheumamittel), bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen auch Muskelrelaxanzien (Mittel zur Muskelentspannung).
Manchmal sind aber Rückenschmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber auch bei Rückenschmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.
Therapeutische Lokalanästhetika(Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Rückenschmerzen
Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.
Infiltrative Lokalanästhesie (Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Rückenschmerzen
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wirbelsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.
Werden die Rückenschmerzen durch abgenutzte, entzündliche oder irritierte Intervertebralgelenke (kleine Gelenke zwischen den Wirbeln) verursacht, sind Infiltrationen der betroffenen kleinen Gelenke erfolgversprechend. Kortison- Zusatz kann den Heilungsprozess beschleunigen.
Der Beweis für ein "Facetten-Syndrom"(Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wirbelgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facetten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facetten sind bei Rückenschmerzen nicht gesichert.
Periphere temporäre (oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockaden bei Rückenschmerzen
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei Rückenschmerzen Blockaden (Betäubungen) der korrespondierenden Nervenwurzeln (im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wirbelsäule). Im Lendenbereich auch kontinuierlich mit Katheter.
Schmerzausstrahlungen in Schulter/Arm, wie sie beim mittleren/unteren Zervikalsyndrom in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Plexus brachialis (Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter.
Periphere (oberflächliche) Schmerzprojektionen entlang der Zwischenrippennerven bei Vorliegen eines BWS-Syndroms sprechen gut auf wiederholte Interkostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters erhöht werden.
Im Bereich der Beine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung der vordere Oberschenkelnerv (N. femoralis) und / oder der Ischiasnerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter.
Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Nerven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (brennende Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite).
Eine Periduralblockade (rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Brust- oder Halswirbelsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. Die lumbale Periduralblockade (rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter, ist bei Rückenschmerzen bzw. Kreuzschmerzen eine sehr effektive Therapiemassnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden.
Wenn eine Periduralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Missbildungen, Zustand nach operativer Wirbelsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Plexus sacralis (Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanästhesie (rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kreuzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer Entzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels kann auch der obere Lendenbereich erreicht werden.
Statt mit einem Lokalanästhetikum können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt.
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.
Bei der sog. Kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, dass bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche aber auch degenerative Prozesse entstanden sind, hilfreich ist.
Physikalische Therapie bei Rückenschmerzen
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen.
Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, dass sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wirbelsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl. Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Rückenschmerzen die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Meistens wird ein elektrischer Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist, verwendet. Manche Patienten mit Rückenschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rückenschmerzen lindern.
Die Verordnung von Massagen ist bei Rückenschmerzen nicht immer sinnvoll. Häufig brechen Patienten diese Behandlung ab, weil sie dadurch eher eine Schmerzverstärkung verspüren. Optimal wirkungsvoll sind Massagen dann, wenn sie unmittelbar im Anschluss an eine Schmerzbehandlung erfolgen, was allerdings eine enge Abstimmung zwischen Schmerztherapeut und Masseur voraussetzt.
Nahezu unverzichtbar ist bei Rückenschmerzen die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Muskulatur neben der Wirbelsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Muskulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann.
Besonders bei akuten Blok- kierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) bei der Anzeige "Rücken- schmerzen" durchaus gute Erfolge aufzuweisen. Bei schmerzhaften degene- rativen (durch Abnutzung hervorgerufenen) Verände- rungen der Wirbelsäule wird auch eine Röntgen- bestrahlung empfohlen (Thomalske 1991). Die Magnetfeldtherapie kann Rückenschmerzen eben- falls lindern.
Andere Therapiemaßnahmen bei Rückenschmerzen
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben.
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, dass die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Muskulatur erlernen.
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein.
Hypnoide (bewusstseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Rückenschmerzen eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychologisch / Psychotherapeutische Interventionen können bei ausgeprägten "psychosomatischen Rückenschmerzen" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können.
